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医疗管理
院科两级质量监督管理制度
作者:  来源:本站  时间:2016/2/17
 
 
 

为进一步提高我院的诊疗质量,持续改进诊疗工作,落实院科两级质量管理与质量控制,确保医疗质量与安全,特制定本制度。

一、健全院科两级质量管理组织。

(一)医院成立医疗质量管理委员会,由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成,其职责为:

1、在院长领导下,对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准,结合本院实际情况,修订和完善医院质量标准,并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案,落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育,对新职工和进修、实习人员进行岗前培训,进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议,每季度召开一次,遇有特殊殊情况随时召开,研究问题,总结工作。

7、委员会办公室设在质控科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。

(二)成立科室质量管理小组,由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成,其职责为:

1、在医疗质量管理委员会指导下,对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评挂钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。

二、质量监督管理的方式

(一)科级监控:即定点监控,每月进行一次,由各科室自我进行检查监控,发现问题及时改进。

(二)院级监控

1、每月监控:每月1次,由医教科、院感科等科室进行监控,监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等;对科级监控情况进行汇总、评价,同时对住院病历进行抽查,对单病种质量及医疗缺陷进行监控,不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控:每季度进行一次,由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价,提出处理意见;并对科级监控情况进行评价,同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控:各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控:每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

三、质量监督管理的具体措施

(一)针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控,持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等十八个核心制度。

2、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案各项制度;《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》《病历管理规定》等。

3、合理用药情况:《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标,落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告,落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的质量评价和反馈机制

(一)现场反馈和处理:在平时的院科两级监控中,及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

(二)例会通报:对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。

(三)每季度的医院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价,医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价,根据汇总结果一方面在院周会上公布,另一方面与各科的绩效奖金发放情况进行挂钩。

(四)每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优,年度考核及职称聘任相结合。

(五)建立个人医疗质量档案,与个人的业务档案相结合,将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案,进行终身保存。

医疗技术临床应用管理办法实施细则

第一章   总  则

第一条  为认真贯彻落实卫计委《医疗技术临床应用管理办法》,进一步加强医疗技术临床应用管理,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术进步,提高医疗质量,保障医疗安全,结合我院实际情况,特制定本实施细则。

第二条  本细则所称医疗技术,是指医院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

第三条  各科室开展医疗技术临床应用应当遵守本细则。

第四条  医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

各科室开展医疗技术应当与其功能任务相适应,具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,并遵守技术管理规范。

第五条 制定凤冈县人民医院医疗技术临床应用准入和管理制度,对医疗技术实行分类、分级管理。

第六条  组织机构

一、凤冈县人民医院医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会

主  任:候志刚

副主任:欧常军  杨炳

成  员: 王永生  漆碧亚  胡  军  杨茂梅  董远琳  郑满红 

王朝江  谢仁恒  黄榜江  代赤敏  安  兵  王乾坤 

安尤载  张明健  卢祥林  吴长文  简昌友  张翼飞 

罗艳梅

秘  书:王 杰

二、工作职责

1、对初次在本院开展的一类医疗技术的审批;

2、对本院已开展或拟开展的手术分级管理的审批;

3、对本院手术医师手术权限的审批;

4、审核本院拟开展的二类以上医疗技术报上级主管部门(二类技术:报省卫计委审批;三类技术:报省卫计委呈卫计委审批)

5、按照卫计委对医疗技术审核专家的要求,组织成立凤冈县人民医院医疗技术审核专家库,并负责对医疗技术审核专家库成员进行管理、监督。

第二章   医疗技术分类分级管理

第七条. 医疗技术分为三类:

第一类  医疗技术是指安全性、有效性确切,医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类  医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类  医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:

(一)涉及重大伦理问题;

(二)高风险;

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;

(四)需要使用稀缺资源;

(五)卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

第八条  第一类医疗技术临床应用由我院实施严格管理。

第九条  依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。

第十条  医院开展的临床检验项目必须是卫计委公布的准予开展的临床检验项目。

第十一条  科室不得在临床应用卫计委废除或者禁止使用的医疗技术。

第三章  医疗技术临床应用能力审核

第十二条  根据卫计委要求,成立我院医疗技术审核专家库,专家库成员必须具备下列条件:

(一)熟悉、掌握有关法律、法规和规章;

(二)具有良好的职业品德、专业知识和业务能力;

(三)担任相应高级专业技术职务3年以上;

(四)健康状况能够胜任评审工作。

第十三条  专家库成员参加医疗技术审核工作时,涉及与本专业相关或本人相关的技术时实行回避制度。

第十四条  科室开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,必须向医院医疗技术临床应用管理委员会提出申请,经审查合格后报贵州省卫计委或国家卫计委批准,方能开展。对未获批准的第二类或第三类医疗技术,科室不得私自开展。

第十五条  科室申请医疗技术临床应用能力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告,内容包括:

(一)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。

(二)该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。

(三)开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。

(四)对涉及伦理学的有关技术,须提供医院伦理委员会的审批意见。

第十六条  医院医疗技术临床应用管理委员会可以根据工作需要,向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。

医院医疗技术临床应用管理委员会应根据2/3以上审核人员的意见形成技术审核结论,对审核过程做完整记录并留存备查,审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。

第四章  医疗技术临床应用管理

第十七条  建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度,建立医疗技术档案,对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

第十八条  医院建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第十九条  医院应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

第二十条  医院应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

第二十一条  医院在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当立即停止该项医疗技术的临床应用,并向贵州省卫计委报告:

(一)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常临床应用。

(二)发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。

(三)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。

(四)该项医疗技术存在伦理缺陷。

(五)该项医疗技术临床应用效果不确切。

第五章   监督管理

第二十二条  科室在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的,按照有关法律、法规处罚。

第二十三条  科室应在自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向医院医疗技术临床应用管理委员会书面报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

第二十四条  专家库成员应按年度进行考核,对不合格或者发现有下列情形之一的,取消其专家库成员资格。

(一)在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的。

(二)严重违反技术审核程序的。

(三)不能按照本办法规定完成技术审核工作的。

(四)在技术审核过程中弄虚作假。

第六章  第三类医疗技术目录

一、涉及重大伦理问题,安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术:克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题,安全性、有效性确切的医疗技术:同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高,安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术:利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术,放射性粒子植入治疗技术,肿瘤热疗治疗技术,肿瘤冷冻治疗技术,组织、细胞移植技术,人工心脏植入技术,人工智能辅助诊断治疗技术等。

四、其他需要特殊管理的医疗技术:基因芯片诊断和治疗技术,断骨增高手术治疗技术,异种器官移植技术等。

 
 

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